病人姓名：

病案号：

床号：

性别：

年龄：

药物过敏史或其他特殊情况：

目前诊断：

病史、用药史概要及问诊情况：

主要医疗或药学问题：

药学会诊/讨论意见：

遗留问题及解决方式/随访情况：