住  院  患  者  药  历（共5页）

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姓名                      出生年月                性    别 男  □  女 □   

民族                      入院科室                入院时间               　

身高体重    cm    Kg     是否吸烟：是□ 否□      出院时间               　

食物药物过敏史                                    联系方式               　

付费方式：基本医保□  公费医疗□    自费□        职    业：            　　

教育程度：小学以下□  小学□  初中□  高中技校□  中专□ 大专□ 大学及以上□

入院诊断

既往史

现病史

住  院  患  者  药  历

实　验　室　检　查