NSAID相关性消化不良的治疗

    荟萃分析资料表明,平均使用非类固醇类抗炎药(NSAID)33天,有5%患者会出现消化不良,而对照组消化不良的发生率为2%。62%的NSAID使用者在用药1年时,有消化不良的症状。NSAID相关性消化不良已成为临床医生面临的难题之一。美国Guptar等就如何处理NSAID相关性消化不良进行了综述。(Gastroenterology 2005,129∶1711)

     当服用NSAID的患者出现消化不良症状时,临床医生需要面对2个问题:①是否为严重不良反应的先兆?②治疗消化不良症状的同时,是否要继续原发病的治疗?

     部分研究表明,消化不良是服用NSAID患者出现上胃肠道合并症如出血、穿孔、梗阻或溃疡的危险因素之一,甚至会延长患者住院时间,增加死亡率。尽管如此,20%~80%的NSAID相关性溃疡并不是通过症状来诊断的。究竟是消化不良的严重程度,还是症状特点能够提示患者可能出现溃疡,目前并不清楚。

    检查方法

     上消化道造影是简单而安全的检查手段,相比胃镜花费更少,且安全。但诊断溃疡和糜烂的敏感性低,且不能除外幽门螺杆菌(Hp)感染和恶变的可能。内镜是诊断糜烂性食管炎、消化性溃疡、糜烂性胃炎或十二指肠炎和肿瘤等的金标准。

     加拿大的一项前瞻性研究显示,在1140例消化不良患者中,服用NSAID者的胃溃疡发生率明显高于未服用NSAID者,而十二指肠溃疡的发生率没有差异。但另一项回顾性研究显示,在8156例消化不良患者中,NSAID使用者和不使用者的胃或十二指肠溃疡发生率没有差别。

    治疗选择

     1. 减量或换用其他抗炎药 有资料表明,消化不良症状在部分NSAID服用者中可以自行缓解。NSAID剂量与消化不良发生危险成正比,减少NSAID用量可减轻消化不良症状。对乙酰氨基酚可缓解骨关节炎的疼痛,虽然疗效较NSAID差,但其胃肠道毒性也小。软骨素和氨基葡萄糖可改善关节炎症状,胃肠道毒性很小。

     荟萃分析显示,在NSAID中,吲哚美辛、甲氯芬酸和吡罗昔康致消化不良危险更高,而萘丁美酮和布洛芬要低一些。COX-2选择性抑制剂可作为NSAID的替代,一些选择性COX-2抑制剂,其消化不良症状发生率要低于传统NSAID类。

     2. 抗Hp治疗 虽然Hp感染并不增加NSAID服用者的消化不良发生率,但是,对于有消化不良症状的NSAID服用者,Hp感染可增加溃疡发生率。如果合并Hp感染,有消化不良症状的NSAID服用者胃溃疡危险增加2倍,十二指肠溃疡危险增加8倍。但也有随访6个月的随机研究显示,Hp根除治疗并不能改善NASID服用者的消化不良症状。

     3. 抑酸和保护胃黏膜治疗 米索前列醇可以预防NSAID相关性消化性溃疡,减少NSAID的合并症,促进NSAID相关溃疡的愈合。但是,这些药物在与NSAID同时使用时,并不能降低消化不良的发生率,溃疡治愈率也低于PPI,且20%的患者会出现腹泻,这限制了该药的使用。

     与安慰剂相比,硫糖铝可缓解烧心、上腹部疼痛等症状。H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI)对NSAID相关性消化不良有治疗作用,奥美拉唑对NSAID相关溃疡的治愈率和上胃肠道症状的改善率均优于H2RA。

    建议治疗策略

     对于没有报警症状的患者,由于内镜检查不太可能改变现有的治疗策略,因此建议先行2周的经验性PPI治疗。经过2~4周标准量的PPI治疗后,60%~75%患者的症状可缓解。如果症状缓解,可在NSAID治疗中继续PPI治疗,也可在8周后停用PPI。如果症状没有改善,需要行内镜检查,以明确溃疡愈合情况或者是否合并其他病变如糜烂性食管炎、恶变等,如果内镜发现活动溃疡,应该继续PPI治疗。

     在绝大多数情况下,如果合并Hp感染,建议行Hp根除治疗。如果内镜未发现可引起消化不良症状的病变,建议减少NSAID用量,换用其他剂型,或停用NSAID,并改用其他非NSAID药物。