《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
编者按 感染性疾病是外科常见病,严重感染可导致死亡。去除感染灶,通畅引流是外科的基本治疗原则,而抗感染药物的应用是不可或缺的重要治疗手段,有时甚至起到举足轻重、决定预后的作用。
然而在临床工作中,不合理应用抗菌药物的现象相当普遍,多按经验和习惯使用,无一定的规范,不但影响疗效,而且对医药资源造成巨大浪费,对强化和增加细菌耐药性的不良后果更是不容忽视。当前急需制定合理应用抗菌药物规范化的指导意见,以便临床医生参照使用。
为此,由中华医学会外科学分会外科危重病和感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、《中华外科杂志》编辑部和《中国实用外科杂志》编辑部共同发起, 于2002年4月成立了《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组,组织国内有关专家着手编写,现已完成初稿。
全文发表在《中华外科杂志》2003年第6期和第7期上,本版节选相关内容摘登。
一、 外科感染常见病原菌
关于我国外科感染病原菌构成的报告不多。根据有限的资料,最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌,分别占全部分离菌的15.0% ~19.0%左右,三者合计,占全部病原菌的50.0%以上。其他比较常见的细菌是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)、肠球菌、不动杆菌和克雷伯菌属。总的说来,革兰阴性杆菌仍占优势,约占60.0%~65.0%;革兰阳性球菌约占30.0%~35.0%(所占比例十余年始终缓慢增加);其余是真菌。
二、外科感染常见病原菌的耐药状况
综合大城市大医院近5年的监测结果,甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)和MRCNS的耐药率,对青霉素和氨苄西林为8.0%~97.0%,对哌拉西林为45%~75%,对头孢唑林为0.3%~2.0%,对万古霉素为0。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和MRCNS对绝大多数抗生素耐药,对亚胺培南也有10.0%~56.0%耐药,只有对万古霉素全部敏感。24.0%~29.0%的肠球菌对青霉素类耐药,对头孢菌素基本全部耐药,对庆大霉素 63.0%~92.0%耐药,对万古霉素耐药者也有2.0%~9.5%。大肠杆菌和克雷伯菌属对氨苄西林的耐药率为80.0%~95.0%,对哌拉西林为 28.0%~53.0%,对头孢他啶为2.0%~12.0%,对其他头孢三代为11.5%~27.0%,对亚胺培南为0%~2.0%,对庆大霉素为 29.0%~42.0%,对阿米卡星为2.9%~17.0%,对环丙沙星分别为44.0%~65.0%和8.2%~22.0%。铜绿假单胞菌对哌拉西林的耐药率为20.0%~36.0%,对头孢哌酮为16.0%~19.5%,对头孢他啶为2.0%~15.0%,对头孢吡肟为5.3%~10.0%,对亚胺培南为4.0%~14.0%,对庆大霉素为35.0%~56.0%,对阿米卡星为10.0%~26.7%,对环丙沙星为5.0%~31.0%。
细菌对抗菌药的耐药性在不同地区、不同医院可有较大差异。外科医生选择药物时,应主要参考本地区、本医院的监测结果。
三、 外科感染的抗生素经验治疗
急性外科感染的抗菌治疗一般都是在尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始,属经验性用药,即根据感染的部位、性质,估计是哪一类细菌引起,以及该类细菌可能对哪些抗菌药敏感的基础上,选择恰当药物,并合理制定用药方案。杀菌作用呈时间依赖性的青霉素类和头孢菌素类抗生素,用药间隔时间不能太长, 对中度感染,宜每8h给药一次,对重度感染,应每6h甚至4h给药一次。杀菌作用呈浓度依赖性的氨基糖苷类抗生素和喹诺酮类抗菌药,由于其同时具有较长的抗菌后效应,因此集中给药更合理,前者宜一次给予全天剂量,后者宜分2次静脉滴入。重症感染患者的经验治疗,要贯彻“重拳出击,全面覆盖”的方针,即突破用药逐步升级的限制,选用强有力的广谱抗生素作为起始治疗,迅速控制最常引起外科感染的葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌,阻止病情恶化。通常选用对细菌覆盖率高的抗菌药物,包括第三、四代头孢菌素(如头孢他啶,头孢吡肟)、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(如哌拉西林/三唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸)或头孢菌素(头孢哌酮/舒巴坦)、氨基糖苷类的阿米卡星、喹诺酮类的环丙沙星,以及碳青霉烯类的亚胺培南或美罗培南;大多还需联合用药。
四、 外科感染的抗生素目标治疗
一旦获得细菌培养及药物敏感染试验结果,就要重新审视原有用药方案,进行目标(针对性)治疗,但要避免盲目根据检验报告对号入座。在抗菌治疗的同时,要密切观察临床反应,并坚持以临床为主的原则。临床效果好的,不应轻易放弃原有方案;治疗效果确实不好,要认真分析原因,采取对策,例如加大剂量或增加给药次数以加强抗菌力度,联合用药以加大对细菌的覆盖面,选用能在感染组织中形成较高浓度的抗菌药物,可疑合并真菌感染时进行抗真菌经验治疗等。要特别注意是否存在必须进行干预的外科情况,积极寻找感染灶,必要时进行引流、清创或其他外科处理。
急性感染症状、体征消失,体温和白细胞计数恢复正常3天,可以停药。如果感染只是得到基本控制,并未完全消除,可以考虑停用或减少广谱、高效的药物,改用相对窄谱、价廉的抗菌药物,直到感染完全消除。
五、 手术部位感染的抗生素预防
感染是最常见的手术后并发症。正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection,SSI)。SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。 SSI约占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%~40%。
SSI的病原菌可以是内源性和外源性的,大多数是内源性的,即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。表1显示不同类型手术时最有可能引起SSI的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。
尚有较多因素能影响SSI的发生率,须采取综合预防措施:①做好手术前准备工作,使患者处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。②严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。③传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植,成倍地增加SSI的机会。在毛发稀疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。④局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡。⑤尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于患者的机会。
在外科领域,合理应用抗生素预防手术部位感染占有重要地位。要掌握好适应证,选择适当药物(一般首选头孢菌素或广谱青霉素)和用药时机(手术开始前30分钟给药并使有效药物浓度覆盖手术全过程),坚持短程用药(一般择期手术结束后无需继续给药)的原则,避免滥用。
[本版文章摘自《中华外科杂志》2003年第41卷第6期和第7期]
表1 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择
手术类型 最可能的病原菌* 预防用药选择
心脏手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定;头孢呋辛
神经外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定;头孢曲松(罗氏芬)
血管外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定
乳房手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定
头颈外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定
经口咽部黏膜 金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌 头孢唑林(或头孢拉定)+甲硝唑
切口的大手术 (如消化链球菌)
腹外疝外科 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定
应用植入物或 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌 头孢唑林或头孢拉定;头孢呋辛
假体的手术
矫形外科手术** 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌 头孢唑林或头孢唑林;头孢呋辛
胸外科手术 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌, 头孢唑林或头孢拉定;头孢呋辛;头孢曲松
(食管、肺) 肺炎链球菌,革兰阴性杆菌
胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛;头孢美唑
胆道手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛
阑尾手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑
结、直肠手术 革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑
泌尿外科手术 革兰阴性杆菌 头孢呋辛;环丙沙星
妇产科手术 革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑
注:*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起;**包括用螺钉、钢板、金属关节置换 |
