超大剂量阿奇霉素引起婴儿致死性慢性心率失常1例

     因护士取药时的疏忽,该例9个月的女婴被错误地输注了阿奇霉素,剂量为50 mg/kg,滴注时间为20分钟,而处方为头孢曲松。用药后患儿很快出现反应消失及脉搏停止。

     对该患儿进行心肺复苏术后,患儿开始心律为宽QRS波的心动过缓,QT间期延长与完全性房室传导阻滞。但该患儿已出现严重的缺氧性脑病。

     曾有大环内酯类抗生素(包括阿奇霉素)静脉及口服给药后,发生尖端扭转型室速与QT间期延长的报道,该情况多发生于该类药物与细胞色素P450(CYP) 3A4同工酶抑制剂合用的情况下。研究者称,过去尚无单独静脉给予治疗剂量或过量阿奇霉素导致心动过缓伴完全传导阻滞的报告。

     因此,临床医生应警惕阿奇霉素的这种潜在危险。此外,药房也应采取恰当措施,确保该类药物的给药安全。

     点评如何避免用药差错?医疗、护理、药物调剂及信息部门等各个环节都在努力摸索方法,优化流程和加强管理,而其中最不可控制的因素是人——人的责任心、知识面和技术水平,甚至包括人当天的精神状态。美国专业网站上专门就用药安全性提供大量案例、应对策略和培训资料等,值得我们经常浏览。