崔英光,孙秀珍,徐洪常,李芳,朱达惠,林丽心,潘继英,全传升
刘宁汉,甘全喜,牛慧明,张子明,张二全,张维绚


山东淄博市第五医院(崔英光,孙秀珍) ;辽宁大连市第七人民医院(徐洪常,李芳,朱达惠) ;福建福州神经精神病防治院(林丽心) ;江苏张家港市康乐医院(潘继英,全传升) ;湖北黄石市精神病医院(刘宁汉,甘全喜) ;甘肃天水市精神病医院(牛慧明,张子明) ;山西忻州市荣军精神病医院(张二全) ;辽宁中医学院(张维绚)

1 　抗精神病药所致精神症状
崔英光,孙秀珍:某些抗精神病药在临床应用中,可出现与治疗目的完全相反的精神症状或新的精神症状,现介绍如下。
精神运动性兴奋:少数患者在药物治疗过程中出现明显的兴奋躁动,表现为焦虑不安、激动、凶狠、敌意、兴奋和冲动,出现攻击行为,常为一过性,多见于治疗初期。此种药物异常反应与原来精神运动性兴奋,应加以鉴别。

意识障碍:由意识模糊或梦幻样状态到谵妄状态。症状与中毒性精神病类似,表现为定向力障碍,言语散漫,产生错觉,兴奋躁动,刻板行为或冲动行为,生活不能自理,可伴有心动过速、出汗、震颤、扩瞳等躯体症状。有报道5 例氯氮平治疗的精神分裂症患者,均为男性,年龄20～40 岁,当时氯氮平剂量100～250 mg/ d ,服药后出现定向力障碍,表情茫然,答非所问,摸索,自语,冲动,乱抓脏物,随地小便,坐卧不宁,做无意义、无目的性的动作等。经停药、输液等处理后恢复正常,对发作时情况完全遗忘。

幻觉:1 例28 岁男性,因精神分裂症以氯氮平和奋乃静治疗,1 年后改用五氟利多20 mg ,2～3 d后出现幻听,听到有人与其说话,指责他,命令他打人毁物。增加剂量后幻听更多。改用氯氮平后幻觉
消失。1 年后又试用五氟利多,幻听再次出现,停药后又消失。

强迫和模仿行为:1 例19 岁女性精神分裂症患者,使用氯氮平有效,后以150 mg/ d 维持治疗。5 个月后出现强迫行为,出门时反复检查房门是否关好,约30 min 才能出门,并有模仿行为,自知这些行为均属多余,但不做感到非常痛苦,必须补上才放心。改用氯丙嗪后上述行为消失,以后再用氯氮平后又发生,再次停药后又消失。

精神药物引起精神症状举例如下。
地西泮:小剂量具有兴奋作用,可发生严重的激惹,使偏执观念和攻击倾向加剧。对于焦虑、紧张患者有可能导致攻击或敌对行为。
氯氮卓 :可能引起反常性激怒和精神错乱。
氯硝西泮:据报道用氯硝西泮戒毒的286 例中,有2 例引起脱抑制现象,表现不能入睡,焦虑、烦躁不安,易激怒、话多、吵闹、敌意攻击、幻觉妄想等。
利培酮:曾报道有2 例用利培酮治疗偏执性精神分裂症中出现紧张、焦虑、强迫症状加重,改用氯氮平后症状消失。

2 　利培酮致迟发性肌张力障碍
徐洪常,李芳,朱达惠:患者女,17 岁,诊断精神分裂症,服利培酮4 mg/ d ,约6 个月后精神症状消失,自知力基本恢复,剂量渐减至2 mg/ d 维持治疗。约3 年后自感左腿不灵活、无力,步态异常,走路时左肩低于右肩,弯腰,身体左侧斜向前方,左腿屈曲,右脚跨越左脚面,伴有跛行状,以致多双鞋的左鞋面磨损。体格及实验室检查正常。诊断迟发性肌张力障碍。停服利培酮,给予维生素E 013 g/ d ,4 个月后步态异常消失。

有报道42 例迟发性肌张力障碍者,制订了诊断标准: ①存在慢性肌张力障碍; ②肌张力障碍发生前有服用抗精神病药的历史; ③临床及辅助检查可排除原因明确的继发性肌张力障碍; ④无肌张力障碍的家族史。其与急性肌张力障碍不同点是多在数月至数年后出现,若减量或停用抗精神病药或使用中枢抗胆碱药物后,急性肌张力障碍大多迅速消失,而迟发性肌张力障碍对各种治疗均缺乏反应(金卫东,主编. 精神分裂症:模型·药理·治疗. 北京:人民军医出版社,2001. 3052306. ) 。当长期服用抗精神病药患者出现异常体位姿势及不自主变换动作时,应考虑为迟发性肌张力障碍,尽早停药或换药,部分病例是可恢复的。

3 　奥氮平致尿频
林丽心:患者女,40 岁,10 余年前因“卵巢巧克力囊肿”行“卵巢囊肿剥离术”,6 年后又行“全子宫、附件切除术”。体格及实验室检查正常。脑电地形图:轻度异常。腹部B 超: ①右肾小结石; ②子宫及附件缺失。精神检查:意识清晰,欠合作,情绪激动,情感协调,思维连贯,可能有幻听,存在迷信妄想、夸大妄想、被偷窃妄想、嫉妒妄想,被害妄想,智能正常,无自知力。诊断为分裂样精神病,服用奥氮平5mg/ d ,依从性差,1 d 后加氟哌啶醇5 mg 肌内注射,每天2 次,奥氮平10 mg/ d 治疗,约10 d 后调整奥氮平15 mg/ d ,停氟哌啶醇治疗。1 d 后夜间尿频5～6次,睡眠受到影响,日间排尿次数亦有增多,半个月后奥氮平减量至10 mg/ d。3 d 后尿频症状有明显改善,每晚约1～2 次,睡眠好,病情稳定。患者服奥氮平15 mg/ d 前,无尿频症状,虽B 超查出有右肾小结石,但在入院前无自主症状,因此可以排除由右肾小结石所致的尿频,在奥氮平减量至10 mg/ d 后尿频症状也改善,因此考虑该患者的尿频症状与奥氮平的服用及其剂量有关。

4 　奎硫平与丙戊酸钠合用致全血细胞减少
潘继英,全传升:报道1 例在使用奎硫平(商品名:舒思) 与丙戊酸钠合用过程中出现的全血细胞减少。患者女,32 岁,已婚,大专文化。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查无阳性体征。精神检查意识清晰,接触合作,思维奔逸,存在被害观念;情感高涨;兴奋,意志行为增强,活动量多;自知力缺失。无抑郁发作史。实验室检查血、尿常规正常,血生化、电解质正常,心、脑电图,脑电地形图均正常。诊断为躁狂症,以奎硫平及丙戊酸钠治疗。1 周后奎硫平加量至400 mg/ d ,丙戊酸钠112 g/ d。血常规白细胞217 ×109/ L ,中性粒细胞1174 ×109/ L ,单核011 ×109/ L ,血小板62 ×109/ L ,体检无异常,患者无不适主诉。立即停用两药,换用奥氮平及碳酸锂治疗,并用利血生口服。1 周后血象恢复正常。以后未再出现类似情况。
奎硫平常见不良反应为低血压、头晕等。丙戊酸钠常见不良反应为胃肠激惹症状,良性丙氨酸氨基转移酶升高,脱发和神经症症状。特发性不良反应有肝功能衰竭、胰腺炎、粒细胞缺乏,一过性血小板减少发生少,停药可逆。本例为两药合用出现全血细胞减少,在停此两药后1 周全血细胞恢复正常,故考虑由药物引起。通过此例,在用药过程中尽量单一用药,如需合用要特别重视由此而引起的不良反应,要定期监测,以免发生不良后果。

5 　奎硫平致心肌炎
刘宁汉,甘全喜:患者女,23 岁,诊断为精神分裂症。体检正常。给予氯丙嗪50 mg + 10 %葡萄糖500 ml 静滴,每日1 次;阿立哌唑(商品名:博思清)10 mg/ d 治疗,无异常表现。第10 天,突然1 次顿服
奎硫平(商品名:启维) 3 900 mg ,出现意识障碍,发热,全身无力,恶心,心悸,胸痛,呼吸困难等症状。体温3813 ℃,心率170 次/ min ,呼吸29 次/ min ,右肺下段可闻及湿性口罗音,血清肌酸激酶1 029 U/ L ,丙氨酸氨基转氨酶70 U/ L ,并有心电图ST2T 波改变。
诊断心肌炎。经治疗5 d 后恢复正常。

6 　帕罗西汀致胃出血
牛慧明,张子明: 患者女,32 岁,护士,自幼体健,性格内向。患者父亲因患抑郁症而自杀。体格及神经系统检查未发现异常。诊断抑郁症。给予帕罗西汀20 mg/ d ,阿普唑仑014 mg/ d ,2 周后情绪改
善。治疗至第4 周时出现上腹不适,呕血,红细胞418 ×1012/ L ,白细胞617 ×109/ L ,血红蛋白13 g/ L ;大便潜血( + + + + ) 。胃镜检查:见胃黏膜广泛片状大小不等出血灶。停服帕罗西汀及阿普唑仑,给予对症支持治疗1 个月痊愈。次年病情复发,自己服阿普唑仑014 mg ,每晚1 次,睡眠虽有改善,但情绪低落及兴趣减退仍不能改善。服帕罗西汀10 mg ,每日1 次,服至第2 周又出现上腹部不适,化验大便潜血( + + + ) ,立即停药。1 个月后更换为西酞普兰,服用2 个月未见异常。考虑该患者胃黏膜出血系服帕罗西汀所致。该患者服用帕罗西汀后出现广泛胃黏膜出血,可能与帕罗西汀对52羟色胺的高选择性有关。

7 　舒必利致皮肤黑褐色样改变
张二全,张维绚:报告2 例如下。例1 :男性,26 岁,诊断为精神分裂症。给予舒必利治疗。最大剂量为1 200 mg/ d ,6 周后见其双膝
以下至脚皮肤呈黑褐色样改变,部分皮肤黑如墨炭。停药1 个月后皮肤恢复如常。例2 :女性,20 岁,诊断为精神分裂症。给予舒必利治疗。最大剂量为1 200 mg/ d ,5 周后患者颈项、面部及两耳呈黑褐色样改变。前颈部黑如墨炭。患者对其面部、两耳及颈项皮肤变黑表现紧张、害怕。立即停药后月余皮肤恢复如常。舒必利引起皮肤呈黑褐色样、甚至如炭样改变的不良反应。未见过此项反应。望同道共研其机制及相应的处理方法。