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附件3-临床药师制试点医院登记表 | 【字体：小 大】 |
附件3-临床药师制试点医院登记表 |
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作者：卫生部 法规来源：卫生部 点击数： 更新时间：2008-1-15 |
附件3
临床药师制试点医院登记表
申请单位
主管部门
申请日期
卫生部医政司
中国医院协会药事管理专业委员 制
表1
试点医院基本情况
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医院名称 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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传 真 |
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电子邮箱 |
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联系人姓名 |
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职 务 |
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电话或 手 机 |
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临床药师制试点工作领导小组成员名单 |
姓名 |
职 务 | |||||
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开展试点临床科室 |
1、 4、 2、 5、 3、 6、 | ||||||
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医疗机构 意见 |
（公 章） 年 月 日 | ||||||
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省(区、市) 卫生厅局 审核意见 |
（公 章） 年 月 日 | ||||||
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备 注 |
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表2
试点医院临床药师人员名单
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医院名称 |
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姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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最高学历 |
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毕业时间 |
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毕业院校 |
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电话/手机 |
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职 务 |
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电子邮箱 |
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职 称 |
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通讯地址 |
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邮 编 |
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主要学习简历与参加临床药师培训情况（学历教育部分只填写大学本科及本科以上学历）: | |||||
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临床工作情况: | |||||
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主要业务成绩： | |||||