抑郁症患者失眠症状的诊断和处理
北京大学精神卫生研究所     张卫华

    编者按 睡眠障碍(尤其是失眠)是抑郁发作中最常见的躯体症状,至少90%的患者在抑郁发作时会出现各种失眠症状。因此,在现行国际和国内精神和行为障碍诊断系统中,睡眠障碍是诊断抑郁发作的一个重要症状。

     但在临床实践中,睡眠障碍与抑郁症的关系可能更加复杂。我们特邀北京大学精神卫生研究所张卫华结合文献回顾和临床经验对以下几个问题进行初步探讨,以期引起临床医师对这些问题的关注。

    原发性失眠与抑郁症的关系

     失眠是个体对睡眠质量主观感觉不满意的状态,并伴有日间症状,如疲乏、困倦、感觉不清醒及注意力和记忆力下降等。失眠可见于多种躯体疾病、精神障碍以及内源性睡眠障碍。医师应对主诉失眠的患者进行全面临床评估,尽可能确定病因。当综合患者的临床表现不能确定失眠是由上述常见疾病引起时,则可考虑原发性失眠的诊断。

     心理生理性失眠是一种较常见的原发性失眠,其人群患病率尚不清楚。国外报道,在睡眠中心就诊的患者中原发性失眠占15%,是临床中相当常见的一种睡眠障碍。

     躯体紧张和预料妨碍睡眠联想引起的失眠伴有觉醒时脑功能降低是心理生理性失眠的主要特征。心理生理性失眠大多起病于成年早期(20~30岁),初期可由心理应激等社会心理因素诱发,以入睡困难最常见,此后对睡眠的过分关注和对失眠后果的过分担心,使失眠症状加重,进而患者会对睡眠问题更加关注,如此形成恶性循环。这种失眠如不干预可持续数年甚至数十年,成为慢性失眠。慢性失眠患者常伴有抑郁情绪,其中约30%一生中至少出现1次抑郁发作。

     睡眠连续性差和早醒是失眠的常见表现,失眠多与情绪低落、兴趣和愉快感下降或疲劳、乏力等抑郁发作核心症状同时或相继出现,经过有效的抗抑郁治疗,大多数患者失眠症状随着抑郁发作核心症状的缓解而明显改善,即抑郁发作的失眠症状与其他核心症状的发生和缓解在时间上相关。

     如果抑郁症患者有慢性失眠史,在抑郁核心症状明显缓解后仍主诉失眠,将这类患者的失眠和抑郁症视为共病会有助于医师制定更适当的治疗策略。