王爱华, 冯欣(北京妇产医院, 100006)

　　配方发药是医疗服务过程中的重要环节, 通过药剂师的工作, 病人才能得到安全有效的药物, 并获得正确用药的方法, 在此环节出现差错势必会影响医生处方的预期疗效, 后果严重的会导致病人出现不良症状, 甚至死亡。配方发药差错已经成为引起医疗纠纷的重要原因。
配方发药差错是指药剂师根据医生的处方为病人提供药品时出现的差错, 如发出了错误的药品、发出了错误剂量的药品或药品误发给了别的病人,等等。目前国内文献中报道该问题的较少, 没有大样本的调查研究。这是因为真实的差错发生率很难统计, 除非发生了严重的后果, 药剂师往往回避向上级领导报告。根据李中东报道[1],在1991～2000 年之间, 华山医院共有103 次配方发药差错,也就是说平均每月不到一次, 而期间总处方量是78718万张,差错率很低。而根据国外的报道[2]差错率在115% ,并且也有多篇文献报道由于发药错误导致病人出现不良症状。
本调查主要针对药学服务一线人员进行,了解影响配方发药质量的因素, 以及各个因素的权重;何种措施能有效降低配方发药差错; 讨论发药人员的合理工作负荷并提出建议。