王俊伟  作者单位:251900 山东省无棣县人民医院
　　药房工作人员在药品调剂时往往出现差错,现将我院药品调剂差错及防范措施分析如下:
1 　药品调剂差错分析
1. 1 　配发药品时未核对药品名称,造成药品差错
1. 1. 1 　外包装相似的药品,如:博利康尼- 倍他乐克;氯化钾溶液- 普鲁卡因溶液;息斯敏- 里素劳;阿托品滴眼液-匹鲁卡品。
1. 1. 2 　药品名称相似,如:NaCl - KCl - CaCl ;地巴唑- 他巴唑;阿拉明- 可拉明;消心痛- 消炎痛;利他林- 立其丁。
1.1. 3 　记忆错误, 如: 呋喃氟尿嘧啶( FT - 207) ; 优福定(UFT) ;普罗帕酮(心律平) ;维拉帕米(异搏定) 。
1. 2 　配发药品时未核对药品剂量,造成药品规格或浓度错误
1. 2. 1 　核对错误,阿托品注射液(1mgP支错看成10mgP支) ;甲强龙(40mgP支错看成500mgP支) ;庆大霉素(4 万单位错看成8 万单位) ;地塞米松(1mgP支错看成10mgP支) 。
1. 2. 2 　计算错误,氨茶碱100mg 错拿成四支。
1. 3 　配发药品时未核对药品的剂型造成药品差错。如:达克宁霜- 达克宁栓;甲硝唑片剂- 甲硝唑栓剂;左氧氟沙星片- 左氧氟沙星针。
1. 4 　发药时交待不清,造成用药差错,对病人呼叫不清,张冠李戴。安定每晚1 片,病人错看成7 片,把包装中的干燥剂当药引子服用,久煎错认为酒煎。
1. 5 　不同的给药途径造成差错。高锰酸钾外用片误认为口服片;局部外用止血药凝血酶误注射用;含漱剂误口服用。
1. 6 　配发超过有效期的药品,造成差错和违法。
2 　药品调剂差错预防措施
2. 1 　管理要求
2. 1. 1 　包装相同的应尽量分开,调剂室严禁外人进入。
2. 1. 2 　原包装内药品未发完时,不可将药品脱离原包装,已打开的原包装不要把口封上。
2. 1. 3 　分装药品必须二人核对,严格执行差错登记制度。
2. 1. 4 　建全相应的规章制度,切实落实于每一个工作环节。
2. 2 　个人要求
2. 2. 1 　认真核对病人姓名,年龄,性别,品名,剂量,用法。
2. 2. 2 　调配及审发处方由上到下逐一进行,不要边配边发。
2. 2. 3 　发放药品要注明患者姓名,用法,用量,交代注意事
项,对病人提出的问题和疑问耐心解释。
2. 2. 4 　培养严谨的工作作风和优良的服务准则,利用一切
可学的机会,提高业务,总结经验教训,建立有效的防治措施。

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