用药差错报告表

 

差错发生日期：                   年         月     日                                                    发现差错日期：                         年         月     日

差错内容：□药名   □剂量     □剂型     □给药途径         □给药时间        □疗程     □配伍     其他______

差错药品是否发给患者：          □是          □否        其他______

患者是否使用了差错药品： （包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等）         □是          □否      其他______

差错类别：    □ A类：     客观环境或条件可能引发差错（差错未发生）             

□ B类： 发生差错但未发给患者                             

□ C类： 差错发给患者但未造成伤害                          

□ D类： 需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害

□ E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施

□ F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院

□ G类：差错导致患者永久性伤害

□ H类：差错导致患者生命垂危

□            I类：差错导致患者死亡

□            其他______

患者伤害情况：     □ 死亡（直接死因）：                                        死亡时间：      年   月     日

□ 抢救（措施）：                                            

□ 残疾（部位、程度）：                                       

□ 暂时伤害（部位、程度）：               

（恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复

□ 无明显伤害

引发差错的因素：□选错药     □处方辨认不清 □缩写         □药名相似                   □外观相似        □分装         □稀释                                   □标签                 □其他：                                          

发生差错的场所：□病房药房          □门诊或社区药房       □诊所     □护士站         □患者家中                   其他______

引起差错的工作人员职位：□初级药师 □中级药师        □高级药师         □护士   □医师     其他______

其他与差错相关的工作人员：□初级药师         □中级药师         □高级药师        □护士     □医师     其他______

发现差错的人员职位：□初级药师 □中级药师         □高级药师        □护士     □医师     □患者     其他______

差错是如何发现或避免的：

 

 

患者年龄：                                                     性别：  □男 □女              诊断：

差错相关药品：         商品名：                                                  通用名：

生产厂家：

剂型：                                              剂量 / 浓度：

包装类型：                                              包装容器大小：

是否能够提供药品标签、处方复印件等资料：            □是          □否          其他______

差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境 （如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等）

 

 

 

对预防类似差错发生的建议：

 

 

 

报告人：         联系电话：                    传真：            e-mail：

邮编：          联系地址：

 

 

                                                         制表：中国药学会医院药学专业委员会

 

报 表 说 明

     用药差错在任何时候都是客观存在的，其发生原因有操作者个人因素，也无疑蕴涵着管理体系的某些疏漏。用药差错报告系统属于本学科专业人事共享资源，旨在从个案经验中提炼出系统性问题所在，进而提出相应的预防差错建议，以期规范行业、警示同道、受益患者。系统的建立与完善有赖于全体药师以及医护人员的通力合作，也将为大家提供一个交流与分享安全用药信息的平台。

填写报表者可信赖以下承诺：

l                  自愿报告。报告内容不作为纠纷和处罚的依据；

l                  个人信息保密。系统不收集个人姓名、出生日期、工作单位名称等。

用药差错报告系统收集下述情况的差错和差错倾向：

l                  处方、抄写医嘱、调剂、发药、购买、用药过程等；

l                  药名、有效成分、剂量、浓度、剂型、给药方法、给药时间、给药间隔、疗程等；

l                  药品命名、包装容器、包装外观、包装大小、储存条件等；

l                  过期药品；

l                  用药指导、标签等。

报告方式：

l                  电子邮箱：changming99@sohu.com

l                  传真报告：010-64222955

l                  电话报告：010-64222955

意见反馈：

    收到报告后，系统将定期组织专家对报告进行分析与评判，定期通过网站发布“预防用药差错警报”，同时向报告者反馈意见，并给予适当的酬谢（或发给证书）。